甘政辦發(fā)〔2014〕187號

各市、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會，省政府有關(guān)部門，中央在甘有關(guān)單位：

　　《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                                     甘肅省人民政府辦公廳
                                        2014年12月2日

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甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案

　　為進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等6部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）和《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕1號）精神，特制定本實(shí)施方案。

　　一、總體目標(biāo)

　　在全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）基礎(chǔ)上建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。

　　二、基本原則

　　（一）以人為本,統(tǒng)籌安排。堅(jiān)持把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度間的銜接，最大限度提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水平。

　　（二）政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理、監(jiān)管指導(dǎo)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持承辦大病保險(xiǎn)，強(qiáng)化市場機(jī)制作用。

　　（三）責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用，形成政府、個(gè)人和承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

　　三、籌資機(jī)制

　　（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年起，參加全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）的參保(合)人員，以人均30元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金。隨著保障水平和政府基本醫(yī)保補(bǔ)助資金的增加，籌資標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)調(diào)整。

　　（二）資金來源。省級財(cái)政部門依據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年參保（合）人數(shù)，按照籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金中劃轉(zhuǎn)至省級財(cái)政大病保險(xiǎn)資金賬戶，實(shí)行專賬管理。

　　（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行省級統(tǒng)籌,全省城鄉(xiāng)居民按照“統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一報(bào)銷比例、統(tǒng)一實(shí)施方案”原則，享受平等大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)。

　　四、保障內(nèi)容

　　（一）保障對象。大病保險(xiǎn)保障對象為全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合所有參保(合)人員。

　　（二）保障范圍。參保（合）城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報(bào)銷后，參保（合）人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，予以再次報(bào)銷。

　　1．下列情況不列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍：

　　（1）零售藥店購藥和門診（包含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目等）；

　?。?）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

　?。?）各類器官、組織移植的器官源和組織源；

　?。?）超過省、市州價(jià)格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

　?。?）新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費(fèi)用：如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；

　?。?）美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目；

　　（7）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

　　（8）其他按國家和省級規(guī)定需要自理的費(fèi)用。

　　2．將無第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍，最高報(bào)銷2萬元。

　　（三）保障水平。全省參保（合）的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險(xiǎn)，以個(gè)人自負(fù)超過5000元的部分為補(bǔ)償基數(shù)，報(bào)銷比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)0—1萬元（含1萬元）報(bào)銷50%；1—2萬元（含2萬元）報(bào)銷55%；2—5萬（含5萬）報(bào)銷60%；5萬元以上報(bào)銷65％。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報(bào)銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補(bǔ)償。報(bào)銷額度上不封頂。

　　五、支付方式

　　（一）資金支付。省級財(cái)政部門會同人社、衛(wèi)生計(jì)生城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依據(jù)資金預(yù)算情況，經(jīng)省醫(yī)改辦審核后，分次將大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的85%撥付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賬戶，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后按合同規(guī)定結(jié)算。

　　（二）報(bào)銷方式。單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)（5000元）的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予大病保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)償；單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在結(jié)算年度末一次合并按分段報(bào)銷比例規(guī)定給予一次性補(bǔ)償。

　　1．定點(diǎn)醫(yī)院。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院分別作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，大病保險(xiǎn)不再另行增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院。由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立便民服務(wù)窗口，參保（合）患者出院時(shí)享受大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

　　2．城鄉(xiāng)居民在信息化互聯(lián)互通并能夠開展即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。入院時(shí)將參保證明、身份證明、最低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證、“一卡通”（金穗惠農(nóng)新農(nóng)合聯(lián)名卡、社會保障卡）、銀行賬戶等一并交醫(yī)院，在一次或多次住院后自負(fù)費(fèi)用若未達(dá)到5000元大病保險(xiǎn)起付線時(shí)，按照“基本醫(yī)保、醫(yī)療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”；若一次或多次住院后自負(fù)費(fèi)用超過5000元時(shí)，按照“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”。

　　3．城鄉(xiāng)居民在無法開展即時(shí)結(jié)報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地就醫(yī)。按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理，住院費(fèi)用由個(gè)人先行全額結(jié)算，再按照“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”流程依次報(bào)銷補(bǔ)償。

　　4．基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷補(bǔ)償總額不得超過參保（合）患者住院總費(fèi)用。

　　六、承辦方式

　　（一）確定承辦主體。經(jīng)招標(biāo)確定的保險(xiǎn)公司承辦全省大病保險(xiǎn)工作，與省醫(yī)改辦簽訂保險(xiǎn)合同，合作期限原則上不低于3年。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

　　（二）實(shí)行合同管理。嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)合同》規(guī)定，因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核制度。

　　（三）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理運(yùn)行成本及盈利后，結(jié)余部分納入大病保險(xiǎn)資金賬戶，用于大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)；因政策性因素超支，可適當(dāng)調(diào)整次年籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　（四）提升服務(wù)水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，參保（合）患者住院費(fèi)用進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍時(shí)，承辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)須自動(dòng)顯示，并做好自動(dòng)監(jiān)測預(yù)警和伴隨服務(wù)。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)，完善服務(wù)流程和工作規(guī)范，簡化報(bào)銷手續(xù)，做到患者在定點(diǎn)醫(yī)院出院時(shí)及時(shí)結(jié)報(bào)。做好承辦區(qū)域數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測，每月定期提供數(shù)據(jù)分析報(bào)告。

　　七、實(shí)施安排

　　慶陽、定西、金昌3個(gè)試點(diǎn)市和即將開展大病保險(xiǎn)工作的其它市州，2014年大病保險(xiǎn)工作仍執(zhí)行省發(fā)展改革委等6部門印發(fā)的《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》（甘發(fā)改社會〔2013〕536號）。本《實(shí)施方案》從2015年1月1日起實(shí)施，原《實(shí)施方案（試行）》自行廢止。

　　各地、各有關(guān)部門要統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，充分認(rèn)識開展大病保險(xiǎn)工作的重要性，全力履行好管理和服務(wù)職能，確保全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作順利開展。